Врач, призванный исцелять, не может сосредоточить все внимание лишь на жалобах пациента и его больных органах. Он должен также иметь представление о стрессовых факторах жизни больного. Это убеждает пациента в том, что он интересует врача как человек, а не только как пациент. В этом случае он с большей готовностью рассказывает о своих болях и других симптомах, а врач может выбрать лучший метод лечения. Составляя историю болезни, необходимо не просто выяснить делали заболевания, но и понять, что волнует пациента (см. гл. 3).

Стрессы многообразны, как сама жизнь. Обычно большая их часть уходит корнями в работу или семью. Если не обращать на них внимания, ни одно хроническое заболевание вне зависимости от его локализации, невозможно эффективно вылечить. Прием лекарственных препаратов может принести временное облегчение, но недуг, прогрессируя, часто поражает другие системы и органы. В этом случае процесс лечения затягивается до бесконечности и доводит до отчаяния как пациента, так и врача.

Хочу представить вашему вниманию четыре коротких рассказа о пациентах, причина болезней которых была одной и той же, несмотря на культурные различия между ними. Это были два выходца из Индии, один — христианин из Мадраса, другой — индус из Бомбея, а также два еврея-ортодокса, один со Среднего Запада, другой из Нью-Джерси. Хотя они происходили из совершенно разных миров, болезнь в каждом случае развилась вследствие серьезных семейных конфликтов. Исцеление становилось эффективным только после разрешения непонимания в семье.

Тони был итальянцем. Его смуглое лицо обрамляли неожиданно белые волосы. Он лежал в кровати и был похож на усмиренного льва, готового зарычать в любой момент. Однако Тони был спокоен и говорил односложно. Глубокие, выразительные глаза и темные веки выдавали затаенную страсть, но сейчас он пребывал в ожидании смерти. В результате тяжелого коронарного заболевания его сердце оказалось сильно подорвано. Оживление в нем вызывали только голуби. Тони их выращивал и тренировал, они были его настоящей любовью. Как-то он рассказал мне, что одна из его птиц пролетела 800 миль.

В мою больницу он попал с диагнозом «терминальная стадия кардиомиопатии» — очень серьезного заболевания сердечной мышцы, перешедшего в застойную сердечную недостаточность, охватившую оба сердечных клапана. Поднять его настроение было невозможно. Тони много спал, что само по себе было неплохо, но сон не приносил отдыха, и он просыпался более усталым, чем засыпал. Долгие приступы одышки периодически прерывались конвульсивными дыхательными движениями, сопровождающимися хрипами. Эти периоды временной остановки дыхания были невыносимы. Казалось, что вот-вот наступит конец.

Моим пациентом оказался 60-летний мужчина, который выглядел очень больным. В течение двух недель после сердечного приступа он находился в отделении интенсивной терапии. Это был очень тяжелый случай. Мы обнаружили у него все возможные осложнения, перечисленные в учебниках медицины. Пострадала примерно половина сердечной мышцы, у него наблюдалась застойная сердечная недостаточность. Так как левый желудочек сокращался плохо, кровь отливала обратно и застаивалась в легких, поэтому каждый вдох давался моему пациенту с большим трудом. Все это происходило на фоне недостаточности циркуляции, сопровождалось низким давлением, головокружением и состоянием, близким к обморочному. Больной был слаб, с трудом дышал и не мог принимать пищу. Хуже всего было то, что он совершенно потерял аппетит и даже запах еды вызывал у него тошноту. Из-за недостатка кислорода постоянно прерывался сон. Казалось, что конец уже совсем близок. Губы его посинели, периодически он хватал ртом воздух, словно задыхался.

Каждое утро во время осмотра мы входили в его палату с мрачным и угрюмым настроением. Были исчерпаны все возможные методы ободрения, и мы считали, что чрезмерные утешения только подорвут доверие к нам этого умного человека. Мы старались как можно быстрее закончить обход, чтобы не смотреть в его усталые, вопрошающие глаза. С каждым днем положение ухудшалось. После разговора с родственниками я записал в его карте: «Безнадежен».

Слова врача могут ранить, но они также обладают несравненной силой исцеления. Процесс лечения требует не только научных знаний. Чтобы побороть недуг, пациент должен мобилизовать все свои позитивные устремления и проникнуться верой во врача. Лишь немногие лекарства могут сравниться по силе с правильно подобранными словами. Пациентам крайне необходимо, чтобы о них заботились, а забота в основном выражается в словах. Но терапевтическое воздействие беседы далеко не всегда оценивается по достоинству, хотя врачебный опыт изобилует примерами исцеляющего воздействия слова.

Постараюсь пояснить мои мысли, которые многим могут показаться туманными. Речь не идет о правде или лжи. Слова, с которыми врач обращается к больному, исходят из самого понятия врачевания и должны помочь пациенту совладать с собой, когда ситуация безнадежна, и поправиться, когда болезнь излечима.

Почему многие врачи рисуют столь страшные картины своим пациентам? Элементарная психология учит, что страх не может мотивировать конструктивное поведение. Вместо того чтобы мобилизовать внутренние ресурсы человека, подобные разговоры лишают его надежды. Когда страх берет верх над здравым смыслом, принятие разумных решений сильно затрудняется. Кроме того, отрицательные эмоции усиливают проявление симптомов заболевания, замедляют процесс выздоровления и подавляют настроение больного. Недуг разъедает не только его тело, но и самосознание. Пациент особенно остро воспринимает слова врача, от которого зависит не только его выздоровление, но и жизнь.

Трудно сразу ответить на вопрос, почему врачи так разговаривают с пациентами. Похоже, страсть к предсказанию мрачного будущего уходит корнями в нашу культуру. Если, даже слушая прогноз погоды, мы ощущаем, как нагнетается напряжение, то нечего удивляться тому, что медицинские прогнозы вызывают у нас бурю эмоций. Разговор о поставленном диагнозе, как правило, должен быть максимально откровенным и не содержать двусмысленностей. Однако врачи, по словам Рейнольда Нейбера, думают хорошо, делают плохо и оправдывают свои неправильные действия хорошими намерениями.

Врачи в целом не осознают, что неприятные слова обладают огромной силой, могут причинять физическую боль и даже становиться причиной болезни. Когда я учился в медицинском институте Джона Хопкинса, там существовал факультет, руководимый прекрасным психофизиологом доктором Хорсли Гэнтом, который был единственным американским студентом великого русского физиолога И.П. Павлова. Гэнт проводил эксперименты на собаках. Подопытное животное получаяо слабый удар током, что предварялось звонком. Это приводило к учащению пульса и повышению кровяного давления. После нескольких повторов лишь звонок вызывал учащение пульса и повышение давления, хотя удара током за ним не следовало. Такая реакция сердечно-сосудистой системы сохранялась долго: при звуке звонка пульс и давление у собак подскакивали даже через много месяцев.

Медицина превратилась в серьезный бизнес, в котором сильна конкуренция, поэтому сегодня редко можно услышать о том, что врачи или клиники обращаются к коллегам за помощью. Критиковать врача, лечащего пациента, недопустимо. Врачи должны поддерживать друг друга. Даже самый опытный врач не застрахован от ошибок. Более того, когда пациент жалуется на то, что его неправильно лечат, это мнение лишь одной стороны. Многие люди весьма справедливо полагают, что врачи в большинстве случаев скрывают ошибки друг друга и предпочитают не высказываться по поводу неправильных действий или коррупции в среде своих коллег. Подобное поведение явно не заслуживает одобрения, однако не следует торопиться с обвинениями, не выслушав обе версии случившегося.

Мистеру Глимпу было немногим за 70. Он жил во Флориде. Его лысеющая голова в обрамлении белых волос диссонировала с гладким, без единой морщины моложавым лицом и улыбающимися голубыми глазами. Но когда он после тщетной попытки подобрать нужные слова обратился к своей весьма представительной супруге со словами: «Ты сама ему скажи», — в голосе его прозвучала безысходная грусть. Его правая рука была неподвижна и согнута в локте после недавно перенесенного удара. Я не видел в этом случае никаких сложностей. Но почему мистер Глимгт решил приехать в Бостон, чтобы услышать мое мление? Он уже перенес шунтирование.

— Я не болел ни разу в жизни.,. — начал он.

— Но у вас была грудная жаба, не так ли? Разве вам не по этому поводу делали операцию? — Именно этот симптом обычно является причиной для операции на коронарной артерии.

— А что это такое? — спросил он.

Составление истории болезни — самая главная часть работы врача. Потраченное на это время является существенным вкладом в процесс лечения, так как внимание целительно само по себе. Слово — самый мощный инструмент в руках врача. Но слова, подобно обоюдоострому кинжалу, могут как исцелять, так и ранить.

Впервые я стал свидетелем катастрофической силы слов в самом начале карьеры. Я только что начал работать кардиологом в больнице Питера Бента под руководством доктора Самуэля Левайна, который раз в неделю совершал обход амбулаторных больных, чтобы помочь лечащим врачам разобраться в сложных случаях, уточнить диагнозы и скоординировать методы лечения. Он терпеть не мог длинных дискуссий и требовал краткого и четкого изложения проблемы. При помощи одного-двух точно поставленных вопросов Левайн выяснял самую суть проблемы. Ответы пациентов тоже всегда отличались краткостью и были вполне исчерпывающими, в то время как в беседе со мной они были словоохотливы и далеко не всегда точны. То, как доктор Левайн производил физический осмотр, заслуживает отдельного описания. Он делал это поразительно быстро — краткая пальпация верхушки сердца, перкуссия нижней части грудной клетки, кратковременная аускультация при помощи стетоскопа, а затем лаконичный диалог с пациентом. Венцом всех этих действий был точный диагноз. Затем, сказав пациенту несколько ободряющих слов, Левайн переходил к другой кровати. Его осмотры редко длились более пяти минут, однако я всегда успевал научиться чему-то важному.

Умение слушать является определяющим первым шагом на пути установления контакта с пациентом и постановки правильного диагноза, но, как выяснилось, слушать необходимо не только ушами. Нужно уметь понимать невысказанное, читать по лицу, улавливать мимолетные изменения, происходящие с человеком во время беседы, следить за тем, как он сжимает руки, наблюдать язык его тела. Внимание всегда вознаграждается, особенно если пациент намеренно хочет что-то скрыть от вас. Причинами такого поведения могут быть пристрастие к наркотикам, алкоголизм, а иногда люди придумывают себе болезни, чтобы им посочувствовали. Самыми тяжелыми и скрытными являются пациенты с нарушениями психики. Они сводят все усилия врача к нулю. Чтобы правильно разгадать смысл их жалоб, требуются специальные анализы и весь накопленный врачебный опыт.