Составление истории болезни — самая главная часть работы врача. Потраченное на это время является существенным вкладом в процесс лечения, так как внимание целительно само по себе. Слово — самый мощный инструмент в руках врача. Но слова, подобно обоюдоострому кинжалу, могут как исцелять, так и ранить.
Впервые я стал свидетелем катастрофической силы слов в самом начале карьеры. Я только что начал работать кардиологом в больнице Питера Бента под руководством доктора Самуэля Левайна, который раз в неделю совершал обход амбулаторных больных, чтобы помочь лечащим врачам разобраться в сложных случаях, уточнить диагнозы и скоординировать методы лечения. Он терпеть не мог длинных дискуссий и требовал краткого и четкого изложения проблемы. При помощи одного-двух точно поставленных вопросов Левайн выяснял самую суть проблемы. Ответы пациентов тоже всегда отличались краткостью и были вполне исчерпывающими, в то время как в беседе со мной они были словоохотливы и далеко не всегда точны. То, как доктор Левайн производил физический осмотр, заслуживает отдельного описания. Он делал это поразительно быстро — краткая пальпация верхушки сердца, перкуссия нижней части грудной клетки, кратковременная аускультация при помощи стетоскопа, а затем лаконичный диалог с пациентом. Венцом всех этих действий был точный диагноз. Затем, сказав пациенту несколько ободряющих слов, Левайн переходил к другой кровати. Его осмотры редко длились более пяти минут, однако я всегда успевал научиться чему-то важному.
* * *
Стоял жаркий июльский день, один из тех, за которыми обычно наступает похолодание. В то утро мы осматривали пациентку, женщину в возрасте немногим более 40 лет, которая наблюдалась в больнице уже более 30 лет. Левайн лечил ее, когда она была еще ребенком, — в детстве у нее случилась ревматическая атака — приступ ревматизма, приведший к сужению трехстворчатого клапана. Этот клапан расположен в правой половине сердца, и при его сужении кровь поступает обратно к печени, брюшной полости и конечностям, не попадая в легкие. Пациенты со стенозом трехстворчатого клапана не страдают одышкой, но у них часто наблюдается вспучивание живота, что симулирует начальную стадию беременности.
Миссис С. быстро уставала от физического напряжения, но ее легкие работали исправно, поэтому она спала без дополнительных подушек. Хотя ноги и живот у нее отекали, она работала библиотекарем. Левайн с симпатией относился к этой пациентке, восхищался ее мужеством и стоическим отношением к жизненным трудностям и однажды сказал мне: «Это очень порядочная и смелая женщина». Для Левайна такое выражение чувств было больше, чем просто комплимент. Миссис С., которая тоже не отличалась многословностью, однажды призналась, что держится в основном благодаря своему врачу.
В тот день, когда случилась трагедия, у миссис С. наблюдался застой мочи. Это свидетельствовало о сопротивлении организма диуретической инфекции и о том, что почки уже вывели всю лишнюю жидкость. Вес ее был стабильным, что казалось весьма обнадеживающим, так как она постоянно худела из-за плохого аппетита.
Как обычно, она была полна оптимизма и ждала, что доктор Левайн совершит очередное чудо. В то утро у него было очень много работы, и он очень торопился. У кровати миссис С. доктор провел необычно мало времени, а осмотр был весьма формальным. Кроме того, вокруг него толпилось много врачей, старающихся уловить каждое слово учителя, что делало эмоциональную атмосферу в палате еще более неприятной. Левайн быстро выпалил, что у этой пациентки СТ — на медицинском жаргоне это означает «стеноз трехстворчатого клапана». Когда почти все врачи покинули палату, эта всегда спокойная женщина сильно разволновалась и, оставшись наедине со мной, сказала:
— Все, это конец. — Я попытался было успокоить ее, но она в ужасе произнесла:
— Доктор Левайн сказал, что у меня СТ.
— Да, конечно, у вас СТ, — подтвердил я. Услышав эти слова, она залилась слезами.
— А что, по-вашему, означает СТ? — спросил я.
Услышав ответ, я едва сдержался, чтобы не расхохотаться.
— Это означает «смертельный токсикоз».
Я объяснил, что доктор Левайн использовал эту аббревиатуру, имея в виду стеноз клапана, однако пациентка не слушала меня. Все мои попытки переубедить ее были безуспешны. Неожиданно ее дыхание стало частым и тяжелым. Впервые она не смогла лечь на спину, так как ей не хватало воздуха.
Осмотрев миссис С., я услышал сильные хрипы, свидетельствующие о застое в легких. Но ведь всего минуту назад они были абсолютно чистыми! Рентгенологическое исследование подтвердило наличие в легких большого количества жидкости. Пациентку срочно перевели в отделение интенсивной терапии, однако ни дополнительный кислород, ни уколы морфия, ни диуретические препараты не помогали. Я набрался храбрости и позвонил Левайну. Он выслушал меня, но, судя по голосу, не слишком поверил моему рассказу. Ни у одного из его пациентов со стенозом трехстворчатого клапана подобных симптомов не наблюдалось. Однако Левайн пообещал проведать миссис С. в семь часов вечера, закончив прием частных пациентов. Но доктор не успел — незадолго до его прихода она скончалась от отека легких. Пациенты со стенозом трехстворчатого клапана никогда не умирают так быстро. Они угасают постепенно, и у них не бывает застойных явлений в легких, характерных для стеноза левого клапана. Но у миссис С. левый клапан был совершенно здоров. Узнав о ее смерти, я долго не мог прийти в себя, сраженный собственным бессилием.
Позже я не раз сталкивался с подобной, хотя менее трагичной, реакцией на слова врача. Работая практикантом в отделении кардиологии, я совершал обход с врачом, лечившим пациента после недавнего сердечного приступа. Было начало ноября, и пациент спросил у врача, выпишут ли его до Дня Благодарения (День Благодарения, последний четверг ноября, официальный праздник в США в честь первых колонистов Массачусетса). Врач ответил, что пациенту повезет, если его выпишут к Рождеству. Он не успел договорить эту фразу — пациент внезапно потерял сознание от резко усилившегося сердцебиения. Его с трудом удалось привести в чувство, и, как выяснилось, у него едва не остановилось сердце.
В большой больнице практически невозможно уберечь пациента от того, чтобы он ни разу не услышал бездумных или ошибочных заключений. Думаю, что слова могут ранить так же, как физические действия. Помню, как однажды я осматривал пациента, очень медленно выздоравливавшего после сердечного приступа. Он показался мне совершенно упавшим духом, и, по-видимому, у него развивались застойные явления. Поскольку для такого ухудшения не было никаких основании, я решил, что над ним довлеют какие-то домашние проблемы.
— Мистер Джексон, почему вы так подавлены? — спросил я.
— Любой на моем месте был бы подавлен, услышав то, что я услышал сегодня утром, — ответил он.
— Что же вы услышали?
— Интерн сказал мне, что я перенес сердечный приступ, младший ассистент говорил об инфаркте миокарда, старший врач назвал это тромбозом коронарных сосудов, а лечащий врач определил, что я перенес острый приступ ишемии. Господи, неужели человек с таким больным сердцем, как у меня, имеет шансы выжить? Но хуже всего другое: когда я спросил медсестру, что же со мной, она ответила, что мне лучше этого не знать, — заключил он.
Все перечисленные термины на самом деле просто отражают одно и то же заболевание, но пациенту этого не разъяснили, и он вообразил самое худшее.
Врач не должен оставлять пациента в страхе и неведении, однако, к сожалению, это происходит почти всегда. Работая консультантом по сердечно-сосудистым заболеваниям, я встречался со многими пациентами, которым требовалось узнать мнение другого врача по поводу операции на сердечных клапанах или шунтирования. Они почти всегда сильно волновались и были напуганы. Но, как я понял, главной причиной беспокойства было непонимание слов, которые употреблял их лечащий врач. За последние годы я собрал множество фраз, которые, будучи услышанными из уст врачей, очень пугают пациентов. На сегодняшний день их у меня уже несколько сотен. Вот самые распространенные:
«Вы живете в кредит».
«Ваша жизнь катится под гору, как снежный ком».
«Следующий удар сердца может быть для вас последним».
«Каждую минуту у вас может случиться сердечный приступ или что-нибудь похуже».
«Ангел смерти накрыл вас своим крылом».
Я слышал множество вариантов фраз типа: «У вас в груди бомба с часовым механизмом» или: «Вы — ходячая бомба с часовым механизмом». Консультант из отделения кардиологии указал на закупоренную артерию на ангиограмме и сказал жене пациента: «Этот суженный кровеносный сосуд называют вдовьей артерией». Другой пациент рассказывал, как его врач однажды заявил: «Мне даже страшно подумать о вашей анатомии».
Пациент, перенесший сердечный приступ и отказавшийся от шунтирования, сказал: «Врач не гарантирует, что мой следующий приступ не будет последним». Другого пациента убеждали лечь на операционный стол словами: «Операцию необходимо сделать немедленно, лучше всего вчера».
В отделение скорой помощи привезли пациента с сердечным приступом. У него была выраженная желудочковая тахикардия — серьезное нарушение сердцебиения. Самым страшным его воспоминанием был крик дежурного врача: «Мы теряем его! Мы его сейчас потеряем!».
И это лишь малая часть примеров. Мне страшно от того, что я слышу подобные слова и фразы все чаще и чаще. Иногда пациенты могут не обратить на них внимания, но бывают случаи, когда такие слова приносят бесконечное горе.
