В маленьком, коридоре, рассчитанном едва ли на двоих, сидели четыре пациента. Среди них была худенькая и хрупкая женщина, почти ребенок. Она напомнила мне крошечную птичку, притулившуюся на заснеженной ве,тке в зимнем лесу. Ее тихий голос постоянно прерывался всхлипываниями, а тонкие пальцы с выступающими белыми суставами обхватили колени и притянули их почти к подбородку. Когда я подал ей руку для приветствия, она заколебалась и смутилась. Ее рукопожатие было быстрым, поверхностным. Едва коснувшись моей ладони влажными, холодными пальцами, она отдернула их назад.

Она была замужем уже два года и растила очаровательного годовалого сынишку. С ее здоровьем все было в порядке до тех пор, пока она не испытала приступ учащенного сердцебиения. Женщина немного забеспокоилась, набралась храбрости, отложила немного денег и обратилась к врачу. Последующие за первым визитом несколько месяцев превратились в кошмар.

Я совершал утренний обход пациентов вместе с Джимом, молодым практикантом, только что закончившим институт. У него были великолепные задатки ученого, но напрочь отсутствовал здравый смысл. Он обладал огромным самомнением, был надменен и лишен чувства юмора.

Мы подошли к пациентке, которой назначили электроимпульсную терапию (см. гл. 12) для лечения мерцательной аритмии, развившейся в результате недавней операции на митральном клапане. При электроимпульсной терапии, или кардиоверсии, на грудную клетку подается электрический разряд, при помощи которого восстанавливается нормальный сердечный ритм. Миссис X., крепкая женщина чуть старше 40 лет из штата Мэн, совершенно не интересовалась нашими планами и даже не волновалась по поводу нарушения своего сердцебиения. Последние несколько дней она мучилась от болей в спине и в момент обхода вертелась на кровати, безуспешно пытаясь принять удобную позу. Женщина стонала, лицо ее искажала мученическая гримаса. Прописанные ей наркотики только усугубили ситуацию, так как вызывали тошноту, головокружение и запор. Она была доведена до предела.

После случая с профессором К., отчаявшимся индийским ученым, охваченным паникой, я отчитал персонал, поместивший его в отделение для больных с острой коронарной недостаточностью, хотя проблема этого пациента была связана с чрезмерным волнением. Покалывание в ладонях — обычный клинический признак гипервентиляции, а учащенное поверхностное дыхание всегда сопровождает приступ повышенного беспокойства. Врачи в приемном отделении уверяли меня, будто несколько раз пытались объяснить профессору, что его симптомы не связаны с сердечным приступом. Но почему он им не поверил? И почему мои слова воспринял как абсолютную истину? Пытаясь докопаться до сути этого вопроса, я выяснил, что интерн и врач приемного покоя были весьма убедительны в доводах, однако все же подключили профессора К. к монитору, тем самым обнаружив свои сомнения. В результате пациент истолковал их неуверенность в свою пользу. Я же решительно заявил, что его симптомы не имеют никакого отношения к работе сердца. Профессору именно это и требовалось — определенность и убежденность.

Мистер Г., 60-летний бизнесмен из Нью-Джерси, был владельцем преуспевающего автомобильного магазина. Его брак казался весьма счастливым. Но тогда что стало причиной сердечного заболевания? Уровень холестерина и кровяное давление у него были в норме, он никогда не курил. Хотя мистер Г. показался мне напряженным и беспокойным человеком, его работа явно не была связана с сильными стрессами. Однако его заболевание прогрессировало и не поддавалось лечению. Он перенес уже три операции — два шунтирования коронарной артерии и ангиопластику сосудов, но приступы стенокардии случались у него довольно регулярно.

Я наблюдал его в течение многих лет и постепенно пришел к выводу, что все мои усилия вылечить его напрасны, а многочисленные препараты не действуют. В тот самый раз он показался мне особенно напряженным. Осмотр и анализы не выявили ничего необычного, но когда он вместе с женой вошел в мой кабинет для беседы, я почувствовал, что упускаю нечто важное. Мне показалось, что его супруга еле сдерживается, чтобы не заговорить со мной.

Лечение и исцеление — разные вещи. Первое имеет дело с неправильно функционирующим органом или системой организма, второе — с душевными проблемами человека. Эту разницу хорошо иллюстрирует одна история, произошедшая более 20 лет назад. Она произвела на меня неизгладимое впечатление и до сих пор волнует.

Мистер В. был крепким и грузным мужчиной со Среднего Запада. Этот человек самостоятельно добился всего в жизни, с ним было приятно общаться, он казался добрым и открытым. Помимо основной деятельности его интересовали гольф и работа в синагоге. Он приехал ко мне, чтобы проконсультироваться по поводу мерцательной аритмии — нарушения сердцебиения, при котором пульс становится учащенным и нерегулярным. Хотя само по себе учащенное сердцебиение не является зловещим признаком, мерцательная аритмия в целом считается опасным заболеванием. У мистера Д. приступы случались все чаще и чаще.

Профессор К. работал в одном из медицинских институтов Бостона. В возрасте 35 лет он приехал в США из Индии, а спустя шесть месяцев оказался в больнице с острым инфарктом миокарда. Он лежал в общем кардиологическом отделении, и мы старались определить, действительно ли у него был инфаркт. Прочитав карту больного, я был удивлен тому, что его приняли в наше отделение, так как покалывание в области плеч и груди не является признаком заболевания сердца, тем более стенокардии. Количество коек в отделении было ограничено, и сотрудники, оформлявшие его поступление, прекрасно об этом знали. Тайна была раскрыта, когда я лично встретился с профессором К. Мне редко приходилось встречать людей, до такой степени снедаемых беспокойством. Он выглядел так, словно хотел выпрыгнуть из собственной кожи. Несомненно, именно его паническое состояние натолкнуло врачей на мысль об инфаркте.

По прошествии 20 лет миссис В. вновь пришла встретиться со мной. Она обладала стройной фигурой, смуглой кожей и огромными карими глазами, излучающими ум и покорность. Ее движения зачаровывали. Она вплыла в кабинет так плавно, что, казалось, вовсе не прикасалась к полу, презрев законы гравитации. Темно-коричневое сари струилось по ее великолепному телу. Миссис В., как и ее муж, страдала заболеванием сердца, развившимся вследствие перенесенного в детстве ревматизма. Присутствие этой женщины всколыхнуло во мне давние воспоминания.

Раджив В., ее муж, работал научным сотрудником в университете Бостона. Он говорил на великолепном английском, отточенном в Кембридже и Оксфорде, но сохранившем плавность и текучесть индийского произношения. Ему было всего 38 лет, но он попал в мое отделение в больнице Питера Бента с острым инфарктом миокарда. Я был озадачен. Почему столь серьезная патология возникла у молодого еще человека, у которого напрочь отсутствовали какие-либо факторы риска развития сердечного заболевания? И в самом деле, уровень холестерина у него был необычно низким, кровяное давление также было невысоким. Раджив никогда не курил, а последние три года ежедневно занимался бегом трусцой. Но не меньше меня поразило его почти фатальное смирение со случившимся. В отличие от большинства моих американских пациентов он никогда не спрашивал меня о причинах произошедшего с ним, хотя обладал неплохими знаниями в области медицины.

Врач, призванный исцелять, не может сосредоточить все внимание лишь на жалобах пациента и его больных органах. Он должен также иметь представление о стрессовых факторах жизни больного. Это убеждает пациента в том, что он интересует врача как человек, а не только как пациент. В этом случае он с большей готовностью рассказывает о своих болях и других симптомах, а врач может выбрать лучший метод лечения. Составляя историю болезни, необходимо не просто выяснить делали заболевания, но и понять, что волнует пациента (см. гл. 3).

Стрессы многообразны, как сама жизнь. Обычно большая их часть уходит корнями в работу или семью. Если не обращать на них внимания, ни одно хроническое заболевание вне зависимости от его локализации, невозможно эффективно вылечить. Прием лекарственных препаратов может принести временное облегчение, но недуг, прогрессируя, часто поражает другие системы и органы. В этом случае процесс лечения затягивается до бесконечности и доводит до отчаяния как пациента, так и врача.

Хочу представить вашему вниманию четыре коротких рассказа о пациентах, причина болезней которых была одной и той же, несмотря на культурные различия между ними. Это были два выходца из Индии, один — христианин из Мадраса, другой — индус из Бомбея, а также два еврея-ортодокса, один со Среднего Запада, другой из Нью-Джерси. Хотя они происходили из совершенно разных миров, болезнь в каждом случае развилась вследствие серьезных семейных конфликтов. Исцеление становилось эффективным только после разрешения непонимания в семье.

Тони был итальянцем. Его смуглое лицо обрамляли неожиданно белые волосы. Он лежал в кровати и был похож на усмиренного льва, готового зарычать в любой момент. Однако Тони был спокоен и говорил односложно. Глубокие, выразительные глаза и темные веки выдавали затаенную страсть, но сейчас он пребывал в ожидании смерти. В результате тяжелого коронарного заболевания его сердце оказалось сильно подорвано. Оживление в нем вызывали только голуби. Тони их выращивал и тренировал, они были его настоящей любовью. Как-то он рассказал мне, что одна из его птиц пролетела 800 миль.

В мою больницу он попал с диагнозом «терминальная стадия кардиомиопатии» — очень серьезного заболевания сердечной мышцы, перешедшего в застойную сердечную недостаточность, охватившую оба сердечных клапана. Поднять его настроение было невозможно. Тони много спал, что само по себе было неплохо, но сон не приносил отдыха, и он просыпался более усталым, чем засыпал. Долгие приступы одышки периодически прерывались конвульсивными дыхательными движениями, сопровождающимися хрипами. Эти периоды временной остановки дыхания были невыносимы. Казалось, что вот-вот наступит конец.

Моим пациентом оказался 60-летний мужчина, который выглядел очень больным. В течение двух недель после сердечного приступа он находился в отделении интенсивной терапии. Это был очень тяжелый случай. Мы обнаружили у него все возможные осложнения, перечисленные в учебниках медицины. Пострадала примерно половина сердечной мышцы, у него наблюдалась застойная сердечная недостаточность. Так как левый желудочек сокращался плохо, кровь отливала обратно и застаивалась в легких, поэтому каждый вдох давался моему пациенту с большим трудом. Все это происходило на фоне недостаточности циркуляции, сопровождалось низким давлением, головокружением и состоянием, близким к обморочному. Больной был слаб, с трудом дышал и не мог принимать пищу. Хуже всего было то, что он совершенно потерял аппетит и даже запах еды вызывал у него тошноту. Из-за недостатка кислорода постоянно прерывался сон. Казалось, что конец уже совсем близок. Губы его посинели, периодически он хватал ртом воздух, словно задыхался.

Каждое утро во время осмотра мы входили в его палату с мрачным и угрюмым настроением. Были исчерпаны все возможные методы ободрения, и мы считали, что чрезмерные утешения только подорвут доверие к нам этого умного человека. Мы старались как можно быстрее закончить обход, чтобы не смотреть в его усталые, вопрошающие глаза. С каждым днем положение ухудшалось. После разговора с родственниками я записал в его карте: «Безнадежен».